地域の方へ

健康講座情報

Health Course Information

健康講座

流水エクササイズ✕善衆会理学療法士　
〜ロコモ度テストと100歳まで歩ける足腰づくり〜

健康講座お申し込みフォーム

下記のメールフォームにて必要事項を入力し、「入力内容の確認」ボタンを押してください。
入力情報はSSLにより暗号化され送信されます。
またこちらからのお申込みは24時間送信・受付可能です。ぜひご利用ください。
お席のご用意ができるかどうかにつきましては、後日1週間以内に改めてメールにてご連絡いたします。
※は必須入力項目です。

講座タイトル
お名前 ※
お名前（ふりがな） ※
年齢 ※
歳 ※半角数字
性別 ※
申込人数 ※
名 ※半角数字
お連れ様のお名前
お連れ様のお名前
（ふりがな）
電話番号 ※
※ハイフン無し、半角英数字
Email ※
※半角英数字
Email（確認用） ※
※半角英数字
何を⾒て申込みされましたか？ ※

個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーの確認を頂き、同意の上送信ください。