地域の方へ

健康講座情報

Health Course Information

桂萱地区地域づくり推進協議会・善衆会病院連携講座

桂萱地区地域づくり推進協議会・善衆会病院連携講座
「訪問診療という選択肢 〜オーダーメイドの医療〜」

メールフォーム

下記のメールフォームにて必要事項を入力し、「入力内容の確認」ボタンを押してください。
入力情報はSSLにより暗号化され送信されます。
またこちらからのお申込みは24時間送信・受付可能です。ぜひご利用ください。
※は必須入力項目です。

講座タイトル
お名前 ※
お名前（ふりがな） ※
年齢 ※
歳　※半角数字
性別 ※
申込人数 ※
名（1名以上の場合） ※半角数字
お連れ様のお名前
お連れ様のお名前
（ふりがな）
電話番号 ※
　※ハイフン無し、半角英数字
Email ※
※半角英数字
Email（確認用） ※
　※半角英数字
何を⾒て申込みされましたか？ ※
キャンセル待ち ※
質問のある方は事前にご入力ください
※個人的な疾患についてのご相談はお控えください

個人情報の取り扱いに関しましては、プライバシーポリシーの確認を頂き、同意の上送信ください。